SEKSUALNE SMETNJE U ŽENA

Premda se, od šezdesetih godina našeg stoljeća, interes medija za seksualnost neprestano povećavao, razmatranje je ženskih seksualnih problema u pravilu zaobilaženo. Čak i novi ženski časopisi, koji se ponose seksualnom liberalnošću i otvorenošću, često zaboravljaju na žene kojima nije do usavršavanja erotske tehnike i potrage za “novim i smjelim senzualnim doživljajima”. Za ne tako mali broj žena, seks je, prije svega, izvor problema. Dok nas često podsjećaju na muke muškaraca koji imaju problema s erekcijom, o čemu svjedoči i planetarna popularnost Viagre, u javnosti se seksualni problemi žena u pravilu ili prešućuju ili vulgarno ismijavaju, kao što je to slučaj s mitskom “nimfomanijom”. Posljedica toga jest osjećaj izoliranosti, bespomoćnosti i apatije žena koje svoj seksualni život doživljavaju tegobnim.

O čemu zapravo govorimo? Što su to seksualni problemi? Premda pojednostavljeno, možemo ih definirati kao stalne ili česte psihofiziološke reakcije koje imaju za posljedicu nedostatak ili izostanak seksualnog zadovoljstva. Razmislimo li za trenutak o kriteriju “nedostatka ili izostanka seksualnog zadovoljstva”, brzo se suočavamo sa zamršenim pitanjem kuta gledanja. Tko procjenjuje je li doista riječ o nedostatku seksualnog zadovoljstva? Osoba koja ima problem, njezin partner/partnerica ili pak seksualni terapeut? Jednoznačan odgovor na ovo pitanje ne postoji. U pravilu, subjektivna je procjena, percepcija klijentice, dovoljan i nužan uvjet za početak profesionalnog tretmana. Prema priručniku Američke psihijatrijske udruge, jedan od nužnih uvjeta za dijagnosticiranje određenog problema kao seksualnog poremećaja jest “izraženo nezadovoljstvo ili tjeskoba pacijenta” koje se javlja kao posljedica. Isti status imaju i “poteškoće koje osjeća u vezi”.Tijekom terapeutskog postupka subjektivni se prikaz problema nastoji, dakako, dovesti u vezu s objektivnim kriterijima, kao što je to, primjerice, nemogućnost vaginalne penetracije u slučaju vaginizma. Također, razgovor s partnerom/partnericom jest nezaobilazan element u formiranju terapeutove slike o seksualnom problemu. Nakon postavljanja dijagnoze, u razgovoru s klijenticom i njezinim partnerom/partnericom terapeut nastoji definirati zajednički cilj, to jest stanje nakon čije uspostave seksualnu terapiju valja smatrati uspješno okončanom.

U najjednostavnijim, i danas sve rjeđim, slučajevima, problem nestaje čim intimni par usvoji osnovne informacije o ljudskoj seksualnosti i prosječnom seksualnom ponašanju. Par koji je umislio da ima seksualni problem, jer im se seks ne dešava svakog dana, ili osobu koja partnera smatra devijantnim, jer, bez obzira na zajednički seksualni život, i dalje povremeno masturbira, treba naprosto privesti stvarnosti. Educiranje ponekad doista čini čuda, osobito kada je riječ o osobama koje su socioekonomske okolnosti, religija ili osobine ličnosti držale podalje od činjenica o seksualnom i reproduktivnom životu.

Koliko su seksualni problemi česti? Prema američkim studijama, između pedeset i dvadesetipet posto parova barem će jedanput u tijeku zajedničkog života susresti s problemom koji odgovara dijagnostičkim kriterijima seksualne disfunkcije. Dob je pritom pozitivno povezana s vjerojatnošću seksualnih problema: stariji su parovi izloženi nešto većem riziku seksualnih problema, poglavito zbog fizioloških promjena koje zahvaćaju oba spola. Pitate se kakva je situacija u našoj zemlji? Ako ste očekivali da o tome postoje kakvi podaci, još jednom ste iskazali svoju naivnost. U nas je seksualnost i dalje prostor u kojem se svatko treba sam snalaziti kako najbolje umije. Ne čudi, stoga, da u Hrvatskoj danas ne postoje kompetentni, formalno educirani seksualni terapeuti.

Suvremena klasifikacija seksualnih problema temelji se na tzv. faznom modelu seksualne reakcije ili, jednostavnije, na koracima koje svatko od nas prolazi u seksualnom činu, bez obzira je li riječ o masturbaciji, koitusu ili nečem trećem. Zahvaljujući fiziološkim studijama Williama Mastersa i Virginije Johnson tijekom pedesetih i šezdesetih godina te terapeutskoj praksi Helen Singer Kaplan u sedamdesetim, ljudska je seksualna reakcija podijeljena u četiri faze. Prva od njih, seksualna želja, zbiva se u glavi i prethodi fiziološkim reakcijama. Seksualna je želja naprosto motivacija za seksualnu akciju, istkana od erotskih fantazija i drugih emocija, uključujući i romantični interes za partnera. Ova skoro trivijalna faza u seksualnom funkcioniranje ima, kao što ćemo vidjeti, golemu važnost za razumijevanje seksualnih problema. Trenutno se, naime, procjenjuje da je poremećaj seksualne želje najčešći seksualni problem u ženskoj populaciji.

Drugu fazu čini uzbuđenje, pri čemu se poglavito misli na temeljne fiziološke reakcije kao što su erekcija penisa u muškarca te erekcija vanjskih genitalija (klitorisa, velikih i malih usana) i ovlaživanje rodnice u žene. Protivno uobičajenoj predodžbi, te fiziološke reakcije nisu nužan uvjet za seks, već samo za određene seksualne radnje – one koje uključuju penetraciju. U tom smislu, zadatak seksualne terapije može biti i omogućavanje seksualnog užitka usprkos nemogućnosti uživanja u koitusu. Terapeut u takvom slučaju nastoji pomoći paru da napusti opsesivnu vezanost za klasičnu predodžbu o seksualnom odnosu (zašto bi samo koitus bio seks?).

Vrlo važan dio druge faze jest tzv. granica ili predorgazmična platforma, to jest granični intenzitet seksualne stimuliranosti nakon kojeg neodložno slijedi orgazam. Prepoznavanje tog trenutka neobično je važno za oba spola, doduše iz posve suprotnih razloga. Naučiti raspoznati granicu središnja je stanica na putu rješavanja problema prerane ejakulacije, odnosno, kada je riječ o ženama, poteškoće s postizanjem orgazma.

Orgazam predstavlja treću fazu u ciklusu ljudske seksualne reakcije. (Četvrtu fazu, razrješenje, ostavljam po strani, jer nema važnosti za razumijevanje seksualnih problema.) Kao što je poznato, ženski i muški orgazam su fiziološki posve jednake pojave, a ono što ih može razlikovati jest mogućnost uzastopnih orgazama u znatnog broja žena. Istini za volju, ta je sposobnost klinički uočena i dokumentirana i u nekih muškaraca, no njihov je broj zanemarivo malen.

Izuzmemo li vaginizam i koitalnu bol, poremećaje koje je nemoguće vezati isključivo uz jednu fazu seksualne reakcije, podjela seksualnih problema prati gore navedene faze. Kada je riječ o ženama, prvoj fazi odgovaraju dva problema: hipoaktivna seksualna želja ili, jednostavnije, poremećaj seksualne želje te seksualna averzija. Prvi od njih, nedostatak seksualne želje, razmjerno je nedavno prepoznati poremećaj koji obilježava kronični nedostatak seksualnih fantazija i motivacije za seksualne aktivnosti. No, za razliku od “pozitivne aseksualnosti” – koja obilježava, primjerice, Dalaj Lamu – osoba kojoj je dijagnosticiran poremećaj seksualne želje svoj nedostatak interesa doživljava kao problem, to jest izvor napetosti i nezadovoljstva – kako svojeg tako i partnerovog. Većina se terapeuta slaže kako je poremećaj seksualne želje vrlo složen problem, na što upućuje i razmjerno niska uspješnost terapijskih intervencija. U pravilu, tretmanom se nastoji potaknuti seksualne fantazije (nerijetko uporabom erotskih materijala), inicirati masturbaciju, utjecati na promjenu negativnih stavova i predodžbi (klijentica može biti uvjerena da nema pravo na seksualnu ekspresiju). Jednom rječju, klijentu se nastoji vratiti kontrola nad vlastitim seksualnim životom, što nerijetko uključuje i rješavanje prikrivenih sukoba u postojećoj vezi.

Zanimljivo je da psihijatrijski priručnik ne navodi hiperaktivnu seksualnu želju ili “višak” seksualne motivacije. Ta činjenica jasno ukazuje na permisivnu, proseksualnu orijentaciju suvremene seksologije. Ipak, u novije se vrijeme razvila žustra rasprava o tome postoji li ili ne tzv. seksualna ovisnost. Ukratko, kritičari “seksualne ovisnosti” smatraju je pogrešnim i moralizmu sklonim pristupom, tvrdeći da je riječ, zapravo, o kompulzivnom poremećaju koji se odražava i na seksualni život osoba narušenog psihičkog zdravlja.

Seksualna averzija odnosi se na intenzivnu odbojnost spram određenih seksualnih radnji ili seksualnog kontakta općenito. Uzroci ovog poremećaja najčešće su psihosocijalni, a variraju od izloženosti seksualnom zlostavljanju do strogog i dogmatskog religijskog odgoja. Terapeutski tretman nastoji prvo identificirati težišnu točku averzije, a zatim se pristupa desenzitizaciji, to jest postupnom uklanjanju neugodnih osjećaja i reakcija koje ih prate.

Uz drugu fazu seksualne reakcije, fazu uzbuđenja, poglavito se vezuju problemi suhoće rodnice, izostanka erekcije klitorisa, velikih i malih usana, te izostanka tzv. “napuhavanja” rodnice, što stvara poteškoće pri seksualnom odnosu. Za mnoge žene, taj je problem vezan uz nedostatak estrogena, što znači da se najčešće javlja ulaskom u menopauzu. U drugim slučajevima, poremećaj može biti izazvan i depresijom, uzimanjem određenih lijekova, ali i psihosocijalnim čimbenicima, poput intenzivnog osjećaja seksualne krivice i srama. Terapijska se strategija temelji na maksimizaciji pozitivnih osjećaja i erotskih osjeta (vježbe opuštanja i koncentracije na dodir) te minimizaciji inhibicija, što uključuje i promjenu stavova o seksualnosti i seksualnim ulogama u vezi.

Sljedeća skupina problema, vezana uz vrhunac seksualnog odziva, nekada se smatrala najčešćom. Problemi s postizanjem orgazma i u terminološkom su smislu prošli važnu evoluciju. Neznanstveni i, zapravo, posve pogrešan izraz “frigidnost”, šezdesetih je godina zamijenio naziv anorgazmija, pri čemu je uvedeno razlikovanje između primarne, sekundarne i situacijske anorgazmije. Dok primarna anorgazmija opisuje slučaj žene koja nikada nije doživjela orgazam, sekundarna anorgazmija se odnosi na situaciju u kojoj je žena koja je ranije postizala orgazam tu sposobnost izgubila. Situacijski orgazmički poremećaj opisuje pak slučaj žene koja ne može doživjeti orgazam, primjerice, pri penetrativnom odnosu, no nema nikakvih problema s time tijekom oralnog seksa ili masturbacije. Od sedamdesetih se godina oko tog pojma vodi oštra debata, pri čemu je Helen Singer Kaplan prva zastupala stav kako situacijska anorgazmija ne može biti poremećaj. Kao što je niz seksoloških studija pokazao, za veliki je broj žena, osobito mlađih, postizanje orgazma u koitusu nemoguće bez dodatne stimulacije klitorisa. Broj takvih žena varira od studije do studije, a raspon se kreće od 30 do 75 posto ispitanica.

Među uzrocima anorgazmije prevladavaju psihološki i psihosocijalni čimbenici. Organski su uzroci iznimno rijetki. Isključimo li neprosvijećene i nesposobne partnere, problemi s postizanjem orgazma u pravilu su posljedica straha od gubitka kontrole, nepovjerenja (prema partneru), negativnih predodžbi o seksu, vlastitom tijelu i seksualnosti, rigidnih religijskih uvjerenja i slično. Tretman uključuje informiranje, poticanje seksualno pozitivnih stavova, poduku u tehnici masturbacije, izvođenje vježbi koje smanjuju napetost i povećavaju erotsku opuštenost, te prakticiranje tzv. Kegelovih vježbi, čija je svrha jačanje mišićnog tkiva koje okružuje početak rodnice. (U prosjeku, mišići zdjeličnog dna slabije su razvijeni u žena koje imaju problema s postizanjem orgazma.) S obzirom na pozitivan ishod terapeutskog tretmana u velikoj većini slučajeva, ženu koja ima problema s postizanjem orgazma seksolozi danas sve češće nazivaju predorgazmičnom.

Posljednju skupinu problema obilježava osjet boli pri seksualnim radnjama. Riječ je o dva problema: vaginizmu i dispareuniji ili koitalnoj boli. U prvom je slučaju riječ o grču mišićnog tkiva koje okružuje početak rodnice, kontrakciji koja nije pod kontrolom volje. Vaginizam onemogućuje bilo kakvu penetraciju rodnice, uključujući i standardni ginekološki pregled. Drugi se poremećaj odnosi na kroničnu bol pri penetraciji, orgazmu ili neposredno nakon njega. U oba slučaja, prvi korak terapeutske intervencije mora biti ginekološki pregled i isključivanje organskih uzroka (npr. ozljede koje potiču od ginekoloških zahvata, infekcije, tumori ili ciste i sl.). Među ostalim uzrocima nalazimo seksualno traumatična iskustva, seksualno represivni odgoj i religijski fundamentalizam. Tretman uključuje iscrpno informiranje o seksualnom ponašanju, rad na promjeni negativnih stavova o vlastitoj seksualnosti, usvajanje tehnika opuštanja te fokusiranje na ugodne osjete. U slučaju vaginizma, klijentice često koriste niz dilatatora različite debljine, koji pomažu pri postupnom navikavanju na penetraciju. Suvišno je isticati kako je strpljivost, podrška i suradnja partnera tijekom terapeutskog procesa od iznimne važnosti.

Kao što je već spomenuto, seksualni su problemi često posljedica određenih psihičkih poremećaja, od kojih je najčešća depresija. Kada je riječ o takvom slučaju, seksualni problem nije moguće liječiti bez poboljšanja ukupnog zdravstvenog stanja, to jest rješavanja temeljnog problema. Pri liječenju, dakako, liječnik specijalist mora uzeti u obzir mogući utjecaj prepisanih lijekova na seksualni život pacijenta.

Terapijski tretman otežava i činjenica da se seksualni problemi nerijetko pojavljuju u kombinaciji. Nedostatak seksualne želje tako može biti povezan s problemima vezanim uz fazu uzbuđenja te poteškoćama s postizanjem orgazma. Kombinacija problema u pravilu pretpostavlja određivanje središnjeg, koji je “u podlozi” ostalih, na koji se terapeutski pristup potom usredotočuje.

U svim seksualnim problemima, bez obzira imali oni biološku podlogu ili ne, golemu ulogu igra odnos i komunikacija među partnerima. Premda često razmišljamo u terminima (seksualne) kompatibilnosti – ima li on veću potrebu za seksom od nje? je li ona strastvenija? – poteškoće češće proizlaze iz neriješenih sukoba u drugim sferama veze ili braka, nedostatka komunikacije te pomanjkanja poštovanja i uvažavanja. Seksualni je problem rijetko isključivo seksualne naravi. Puno je češće reakcija ili čak prilagodba na situaciju u kojoj se par nalazi. Ponekad jedan od partnera uporno sabotira terapeutova nastojanja. Ponekad “izliječenost” jednog dovodi do potpunog povlačenja drugog partnera, nerijetko čak i u seksualnu disfunkciju. U nekim slučajevima, problem nije moguće razriješiti unutar postojeće veze. Ponekad se veze ili brakovi moraju raskinuti kako bi problem nestao. Dakako, odluku o tome ne donosi terapeut.